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O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é uma causa muito comum de infecções das vias aéreas, especialmente em crianças. Quase todas as crianças já foram infectadas por este vírus antes dos quatro anos de idade, muitas no primeiro ano de vida. A infecção não proporciona imunidade completa. Assim, a reinfecção é comum, ainda que em geral menos grave. Os surtos geralmente ocorrem no inverno e no início da primavera.
O VSR pode ser classificado como componente da ordem Mononegavirales, família Paramyxoviridae, subfamília Pneumovirinae e gênero Pneumovírus. O Vírus sincicial respiratório é um vírus de RNA, classificado como onipresente, uma vez que tende a infectar todas as crianças, sendo grave em indivíduos propensos. Subgrupos A e B deste patógeno foram identificados.
A primeira infecção frequentemente progride a partir de uma doença das vias aéreas superiores com congestão e febre e passando a envolver as vias aéreas inferiores, causando com mais frequência bronquiolite e, às vezes, pneumonia com tosse e dificuldade em respirar. As infecções posteriores em geral envolvem somente as vias aéreas superiores. A criança com bronquiolite estará mais propensa a ser diagnosticada com asma quando for mais velha.
São considerados grupos de risco bebês prematuros, crianças cardiopatas e portadoras de doença pulmonar crônica. Enquanto, nos adultos, a doença causada pelo VSR provoca um quadro que se assemelha a um simples resfriado, nesse grupo de risco a infecção por esse vírus é muito grave.
TRANSMISSÃO VIRAL
No mundo todo, o VSR representa 33,8 milhões de novos episódios anuais de infecção respiratória no trato inferior (que inclui os pulmões, a traqueia e os brônquios) em crianças menores de 5 anos de idade. Dentre os registros, foram apontados 3,4 milhões de hospitalizações e 66 a 200 mil óbitos (99% deles nos países em desenvolvimento). Estes números são provenientes de uma pesquisa publicada no periódico científico The Lancet em 2010.
O VSR é transmitido principalmente pelo contato próximo e com secreções e/ou gotículas respiratórias. Apresenta alta capacidade de sobrevivência, sendo viável por um período superior a 6 horas em uma grande variedade de locais, apresentando alta virulência e patogenicidade quando localizado em mucosas nasais e orais, qualquer que seja a fonte de infecção. O vírus sobrevive bem nos fômites como roupas e aventais (45 minutos), conta-gotas, brinquedos, objetos sobre a mesa, estetoscópios e grades de berço (6 horas), luvas cirúrgicas (90 minutos), pijamas e lenços de papel (45 minutos) e pele (20 minutos).
O Vírus sincicial respiratório penetra no corpo humano através das membranas dos olhos, nariz e boca, atingindo a mucosa respiratória. Seu período de incubação varia de 2 a 8 dias. No início da doença, a replicação viral na nasofaringe é intensa.
O mecanismo pelo qual o vírus se dissemina da via aérea superior para a via aérea inferior não é claro, presumindo-se disseminação pelo epitélio respiratório, de célula a célula, ou aspiração de secreções contaminadas, ou por macrófagos contaminados que migram até as vias aéreas inferiores.
O vírus tem efeito citopático direto sobre o epitélio respiratório e induz o recrutamento de células contíguas não infectadas com formação de sincícios, havendo destruição de células do epitélio ciliado com necrose e proliferação de epitélio bronquiolar, promovendo exposição de terminações nervosas colinérgicas a fatores irritantes, aumento da permeabilidade a antígenos e alérgenos e a perda de fatores derivados do epitélio, que são relaxantes na musculatura peribrônquica, como o óxido nítrico.
Após a incubação viral, a sintomatologia apresentada se caracteriza por secreção nasal de cor clara, tosse moderada e hipertermia baixa, podendo ocorrer sibilância em alguns casos.
A maior parte das infecções causadas pelo VSR evolui com melhora em torno de 1 a 3 semanas. Neste tipo de infecção, pode haver ainda quadros de anorexia, complicações do trato auditivo, como otite média, e sinusite.
SINTOMAS
Inicialmente, a criança terá um corrimento nasal, tosse leve e, em alguns casos, uma febre. Dentro de 1 a 2 dias, a tosse piora e ao mesmo tempo, a respiração da criança irá tornar-se mais rápida e difícil. Ele pode ter chiado no peito, semelhante aos dos casos de asma, cada vez que ele expira o ar. Tem dificuldades para amamentar, mesmo deglutição torna-se muito difícil para essas crianças muito pequenas. Os dedos e da área em torno de seus lábios pode virar uma cor azulada, um sinal de que sua respiração não está entregando oxigênio suficiente para a sua corrente sanguínea.
Em crianças menores de 2 anos, a infecção pode evoluir para sintomas mais comumente encontrados em bronquiolite.
Para crianças maiores de 2 anos, os sintomas são similares aos de asma e bronquite, com tosse intensa e dificuldade na respiração.
Adultos não imunodeprimidos podem desenvolver sintomas idênticos aos de uma gripe leve, quando acometidos pelo VSR, porém pessoas imunodeprimidas e idoso merecem especial pois pneumonias graves podem ser a consequência da infecção nesses grupos.
TRATAMENTO E PROFILAXIA
Desde a descrição do quadro clínico clássico da infecção pelo Vírus sincicial respiratório – VSR, a recomendação para tratamento inclui suporte e oferta de oxigênio.
Não há evidências em literatura sobre o benefício de uso de corticoides nos casos de bronquiolite viral aguda, embora sua utilização seja rotineira.
A utilização de β2-agonistas deve ser individualizada, não havendo indicação de utilização em todas as crianças. A oferta de oxigênio umidificado, a manutenção de hidratação e a fluidificação de secreções permanecem sendo as únicas terapêuticas realmente eficazes.
A Ribavarina é um nucleosídio sintético análogo e é a única droga antiviral licenciada para uso contra o VSR na forma inalatória. A Academia Americana de Pediatria recomenda que seu uso seja considerado no tratamento de alguns casos de bebês menores de 6 semanas, hospitalizados com doença muito grave, crianças com doença de base e pacientes imunodeprimidos, não devendo ser usada como tratamento rotineiro em crianças sob ventilação pulmonar mecânica ou não, com infecção pelo VSR.
A gravidade da bronquiolite pelo Vírus sincicial respiratório tem sido associada com baixos níveis de retinol, mas ensaios clínicos em crianças hospitalizadas com bronquiolite pelo VSR têm mostrado que não há efeitos benéficos com a suplementação de vitamina A.
Até que um antiviral seguro e eficaz seja desenvolvido para o tratamento de infecções pelo VSR, a prevenção com anticorpos anti-VSR parece ser a abordagem mais aceitável, havendo dois produtos atualmente aprovados para utilização na profilaxia anti-VSR:
RSV-IGIV (RespiGam®): um concentrado de imunoglobulina hiperimune policlonal obtido de plasma humano. A administração mensal de doses de 750 mg/kg tem sido demonstrada como eficaz na redução de internações e número de dias de hospitalização com oxigênio, mas é um produto derivado de sangue e com alta viscosidade, o que requer uma administração de volume muito alto e necessita ser infundido sob vigilância médica e farmacêutica;
Palivizumabe (Synagis®): um anticorpo monoclonal humanizado que age diretamente no epítopo antigênico A da proteína F do VSR, que foi aprovado em 1998 para a profilaxia de crianças de alto risco para infecções pelo vírus. O produto é 50 a 100 vezes mais potente que o RSV-IGIV e tem sido usado com sucesso no mundo todo. Sua administração também é mensal, mas na dosagem de 15 mg/kg e aplicado por via intramuscular. A limitação de sua aplicação é o alto custo de cada dose.
No Brasil, tem sido recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), com base em estudos randomizados e controlados, o uso de Palivizumabe na dosagem de 15 mg/kg/dose, a cada 30 dias, iniciando antes da sazonalidade do vírus, para grupos específicos de crianças. A recomendação se aplica a crianças menores de 2 anos de idade, com doença pulmonar crônica, que necessitem de tratamento nos 6 meses anteriores ao início do período da sazonalidade, prematuros com idade gestacional menor que 28 semanas, durante a primeira sazonalidade do VSR, quando esta ocorre durante os primeiros 12 meses de vida, e em crianças menores de 2 anos de idade com cardiopatia congênita cianótica ou cardiopatias com hipertensão pulmonar severa ou em tratamento para insuficiência cardíaca congestiva.
Para diminuir a gravidade da infecção, a Sociedade Brasileira de Imunização (SBIM) recomenda para esse grupo o grupo de risco um tratamento injetável à base de Palivizumabe, tipo de anticorpo com ação neutralizante e inibitória do vírus, que deve ser administrado entre os meses de março e setembro, quando a incidência de VSR é maior – o pico ocorre em agosto. O medicamento está disponível no SUS, em todos os estados brasileiros.
Crédito da imagem: Valdo Virgo
Fonte:
– MANUAL MSD – Versão para profissionais de Saúde; Vírus sincicial respiratório (VSR) e infecções humanas por metapneumovírus. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/miscel%C3%A2nea-de-infec%C3%A7%C3%B5es-virais-em-lactentes-e-crian%C3%A7as/v%C3%ADrus-sincicial-respirat%C3%B3rio-vsr-e-infec%C3%A7%C3%B5es-humanas-por-metapneumov%C3%ADrus
– BMJ Best Pratice; Vírus Sincicial Respiratório. Disponível em: http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1165.html
– Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, Dherani M, Madhi SA, Singleton RJ, O’Brien KL, Roca A, Wright PF, Bruce N, Chandran A, Theodoratou E, Sutanto A, Sedyaningsih ER, Ngama M, Munywoki PK, Kartasasmita C, Simões EA, Rudan I, Weber MW, Campbell H. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010; 375 (9725):1545-55.
– Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP; Vírus Sincicial Respiratório: SBP alerta pediatras sobre importância da imunização de bebês. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/virus-sincicial-respiratorio-sbp-alerta-pediatras-sobre-importancia-da-imunizacao-de-bebes/
– Sociedade Brasileira de Imunização – SBIm; Imunização: tudo o que você sempre quis saber / Organização Isabella Ballalai, Flavia Bravo. – Rio de Janeiro: RMCOM, 2016 ISBN 978-85-68938-00-3. 4ª Edição – Atualizada em 2020. Disponível em: https://sbim.org.br/images/books/imunizacao-tudo-o-que-voce-sempre-quis-saber-200923.pdf
